伴隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展,我國(guó)的居民保障制度也逐漸完善,醫(yī)保覆蓋了我國(guó)絕大多數(shù)居民。“健康中國(guó)2030”規(guī)劃明確提出通過(guò)復(fù)合付費(fèi)的方式建立管用高效的醫(yī)保支付機(jī)制,確?；颊叩尼t(yī)療費(fèi)用得到有效補(bǔ)償,為群眾提供更加優(yōu)質(zhì)的基金保障。2019年1月10日至11日,全國(guó)醫(yī)療保障工作會(huì)議在北京召開(kāi),標(biāo)志著我國(guó)醫(yī)療保障改革進(jìn)一步深入,按照“繼續(xù)深化醫(yī)保支付方式的改革,充分借助大數(shù)據(jù)等手段,促進(jìn)醫(yī)療資源合理配置"的改革精神,目前試點(diǎn)開(kāi)展的DRG/DIP付費(fèi)制度改革,是以往從未有過(guò)的一次革命性嘗試?！鞍错?xiàng)目付費(fèi)"到“按病種付費(fèi)"的變革,必將對(duì)醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)與發(fā)展帶來(lái)重大影響。

近年來(lái),隨著深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃逐步推進(jìn),醫(yī)保支付改革作為醫(yī)改的一項(xiàng)重點(diǎn)工作,聚焦于解決醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)過(guò)快以及如何合理配置醫(yī)療資源的問(wèn)題。積極探索醫(yī)保支付方式由按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)向按點(diǎn)數(shù)預(yù)付、按病種診斷相關(guān)組轉(zhuǎn)變,促進(jìn)醫(yī)院管理層次的提升,在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理工作獲得更大發(fā)展空間的同時(shí),也帶來(lái)了更大的挑戰(zhàn)。醫(yī)保支付制度改革的總方向是從后付制轉(zhuǎn)向預(yù)付制,在微觀、中觀、宏觀層面依次體現(xiàn)為單次住院支付、專病全病程支付到醫(yī)聯(lián)體的全人群、全病種支付。

本文以F醫(yī)院為例,從分析基層醫(yī)療單位面對(duì)醫(yī)保改革的管理運(yùn)營(yíng)方式以及應(yīng)對(duì)醫(yī)保支付改革的措施入手,進(jìn)而分析醫(yī)保支付改革給基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶來(lái)的管理變化,核算變化,思路變化來(lái)闡述如何積極采用科學(xué)合理的方式優(yōu)化醫(yī)院管理及經(jīng)濟(jì)運(yùn)行。

一、F醫(yī)院總體情況

F醫(yī)院是一家集醫(yī)療、教學(xué)與科研功能為一體的現(xiàn)代化三級(jí)甲等?？平虒W(xué)醫(yī)院,設(shè)有12個(gè)臨床科室、11個(gè)醫(yī)技科室和多個(gè)研究機(jī)構(gòu)。自2012年就建立院、科二級(jí)全成本核算工作機(jī)制以來(lái),F醫(yī)院高度重視成本核算分析,積極開(kāi)展成本管控,努力提高醫(yī)院成本運(yùn)行效率。前期已對(duì)成本核算數(shù)據(jù)與醫(yī)療業(yè)務(wù)系統(tǒng)數(shù)據(jù)進(jìn)行整合,具備較好的成本核算、分析和管理基礎(chǔ)。醫(yī)務(wù)部門2012年開(kāi)始對(duì)病種分類在?？漆t(yī)院中的應(yīng)用進(jìn)行探索。在借鑒國(guó)內(nèi)外各DRGs版本的基礎(chǔ)上,通過(guò)專家論證、病種持續(xù)改進(jìn)等方式,設(shè)立了110個(gè)呼吸系統(tǒng)疾病DRGs,并完成了口徑制定。在累計(jì)歷年的全院數(shù)據(jù)基礎(chǔ)上,完成了病種權(quán)重計(jì)算。病種分類成形后,于2019年完成了病種庫(kù)的信息化建設(shè)。

二、醫(yī)保支付改革對(duì)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行及管理的影響

隨著醫(yī)保改革的來(lái)臨,醫(yī)保支付方式的改變使得醫(yī)院在運(yùn)作、管理、財(cái)務(wù)運(yùn)行方面都產(chǎn)生了影響。這種支付方式對(duì)醫(yī)院傳統(tǒng)管理模式的沖擊,主要有如下方面。

(一)對(duì)醫(yī)院整體行為及管理模式的挑戰(zhàn)，目前醫(yī)院管理的矛盾點(diǎn)在于:政府要公益、患者要滿意、醫(yī)保要控制、醫(yī)院要效益。在醫(yī)保支付改革的背景下,這個(gè)挑戰(zhàn)需要醫(yī)院物價(jià)、運(yùn)營(yíng)、醫(yī)務(wù)、護(hù)理等多部門合力參與到醫(yī)保改革支付的應(yīng)對(duì)工作,多部門的合作對(duì)醫(yī)院的管理和運(yùn)營(yíng)工作提出了更高的要求。隨著醫(yī)保支付方式的改變,醫(yī)保總額預(yù)算與點(diǎn)數(shù)法相結(jié)合,將實(shí)現(xiàn)住院以按病種分值付費(fèi)為主的多元復(fù)合支付方式。建立起現(xiàn)代化的數(shù)據(jù)治理機(jī)制,形成數(shù)據(jù)采集、存儲(chǔ)、使用的規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)。逐步建立以病種為基本單元,以結(jié)果為導(dǎo)向的醫(yī)療服務(wù)付費(fèi)體系,完善醫(yī)保與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的溝通談判機(jī)制。加強(qiáng)基于病種的量化評(píng)估,使醫(yī)療行為可量化、可比較。因此,怎樣去構(gòu)建更好的臨床管理流程,合理配置醫(yī)療資源;如何去圍繞醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療水平提升目標(biāo),持續(xù)優(yōu)化醫(yī)療價(jià)值,在醫(yī)療安全與質(zhì)量保證的前提下,用最優(yōu)化的成本提供合理的醫(yī)療服務(wù),已是擺在醫(yī)院管理層面前亟待解決的問(wèn)題。

(二)對(duì)醫(yī)療及經(jīng)濟(jì)管理水平的挑戰(zhàn)，按照醫(yī)院運(yùn)營(yíng)之前使用的“按項(xiàng)目付費(fèi)”方式,大多數(shù)醫(yī)院采用拓展型的戰(zhàn)略模式,發(fā)展模式主要是進(jìn)行院區(qū)擴(kuò)建、增加病區(qū)以及床位數(shù),使得醫(yī)院快速發(fā)展。而如今醫(yī)保支付改革來(lái)臨,國(guó)家層面統(tǒng)一確定病種分值目錄庫(kù)、核心與綜合病種的劃分標(biāo)準(zhǔn)等。按照本地區(qū)前3年數(shù)據(jù)進(jìn)行全樣本數(shù)據(jù)病例平均醫(yī)療費(fèi)用測(cè)算,確定核心病種的分值。對(duì)于綜合病種、異常高值的病例,可通過(guò)病例單議、專家評(píng)審等方式確定病種分值。對(duì)于異常低值的病例,按實(shí)際費(fèi)用確定病種分值。這就要求醫(yī)院不僅需要考慮醫(yī)療服務(wù)成本控制,更重要的是追求醫(yī)療服務(wù)單位成本的效用最大化,以患者為中心,實(shí)現(xiàn)以價(jià)值為導(dǎo)向的整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式。由此,醫(yī)院面臨著經(jīng)濟(jì)運(yùn)營(yíng)管理壓力,原多開(kāi)藥品、檢查、治療項(xiàng)目增加收入模式已被破除,對(duì)貴重藥品、高值耗材及人力成本都須精打細(xì)算。付費(fèi)改革到來(lái),對(duì)大型公立醫(yī)院而言也是一個(gè)提醒,即醫(yī)院需要加強(qiáng)成本控制,將運(yùn)營(yíng)模式由粗放型規(guī)模增長(zhǎng)向管控成本、提高效率的精細(xì)化運(yùn)營(yíng)轉(zhuǎn)變。

(四)對(duì)信息化領(lǐng)域的挑戰(zhàn)，無(wú)論DRG還是DIP,其本質(zhì)上都是大數(shù)據(jù)應(yīng)用工具,在管理流程和標(biāo)準(zhǔn)上相對(duì)過(guò)去都有很大差別,對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)說(shuō),進(jìn)行信息化的建設(shè)和改造是必須的。例如引用DRG管理系統(tǒng),或者在原有系統(tǒng)(HLS收費(fèi)系統(tǒng)、財(cái)務(wù)系統(tǒng)、成本系統(tǒng)等)上進(jìn)行一定改造,使得它們能匹配和管理DRG/DIP付費(fèi)工作。

現(xiàn)在的醫(yī)院管理越來(lái)越先進(jìn),管理理念和思路也越來(lái)越清晰。從前面提到的DRG和DIP給醫(yī)院帶來(lái)的諸多影響可以看出在醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理過(guò)程中伴隨著很多關(guān)鍵性決策,而較高的數(shù)據(jù)質(zhì)量是高效決策的必要支撐條件。

三、F醫(yī)院應(yīng)對(duì)醫(yī)保支付改革的措施

針對(duì)當(dāng)前面臨的挑戰(zhàn),在國(guó)家醫(yī)保改革的大背景下,F醫(yī)院進(jìn)行細(xì)致化、精確化的管理提升方案:

(一)適應(yīng)醫(yī)保支付方式改革的措施、改變醫(yī)院管理理念，醫(yī)保支付制度激勵(lì)醫(yī)院加強(qiáng)自我管理、自我約束、自我完善的“總杠桿”作用.運(yùn)用醫(yī)保支付制度促使醫(yī)院加強(qiáng)管理,主動(dòng)適應(yīng)醫(yī)保改革,必須要靠提高質(zhì)量和效率來(lái)實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展.而提高質(zhì)量和效率最直接的表現(xiàn)就是醫(yī)保支付基金的合理使用和科學(xué)管理。

在新的醫(yī)保支付改形式下,F醫(yī)院從規(guī)模擴(kuò)張型向質(zhì)量效益型轉(zhuǎn)變,從粗放的行政化管理向精益的信息化管理轉(zhuǎn)變,從基礎(chǔ)建設(shè)到提高用人待遇進(jìn)行轉(zhuǎn)變。鼓勵(lì)臨床醫(yī)師收治疑難危重病例,不斷鉆研臨床業(yè)務(wù),不斷提升醫(yī)療服務(wù)水平,從機(jī)制上減少推諉疑難危重患者現(xiàn)象的發(fā)生。

(二)建立疾病診斷相關(guān)分組,建立專科專病運(yùn)營(yíng)分析體系，F(xiàn)醫(yī)院在借鑒國(guó)內(nèi)外各DRGs版本的基礎(chǔ)上,通過(guò)專家論證、病種持續(xù)改進(jìn)等方式,設(shè)立了110個(gè)呼吸系統(tǒng)疾病DRGs,并完成了口徑制定與入組病種臨床路徑的配置。在累計(jì)四年的全院數(shù)據(jù)基礎(chǔ)上,完成了病種權(quán)重計(jì)算。主要在以下三方面起到了卓越成效:

一是實(shí)現(xiàn)臨床費(fèi)用合理化精細(xì)化管理,包括住院醫(yī)療費(fèi)用預(yù)算、醫(yī)療費(fèi)用合理性分析及考核、藥物和醫(yī)用耗材精細(xì)化管理。

二是加強(qiáng)了臨床醫(yī)療質(zhì)量,制定了7項(xiàng)質(zhì)量指標(biāo),包括7天內(nèi)再入院率、輸血量>800ml比例、非計(jì)劃再次手術(shù)率、死亡率、非良性轉(zhuǎn)歸比例、住院天數(shù)〉30天比例、術(shù)后住院天數(shù)221天比例,該系列指標(biāo)應(yīng)用于病種系統(tǒng),并且在院內(nèi)推廣使用,起到了醫(yī)療質(zhì)量預(yù)警和合理性分析等作用,為目前國(guó)內(nèi)外首創(chuàng)。

三是通過(guò)績(jī)效鼓勵(lì),優(yōu)化了院內(nèi)的病種結(jié)構(gòu),引導(dǎo)并鼓勵(lì)院內(nèi)各科室收治疑難重癥患者。在經(jīng)過(guò)數(shù)年的運(yùn)行后,醫(yī)院在合理醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)和優(yōu)化院內(nèi)病種結(jié)構(gòu)上均取得了顯著的成效。

(三)轉(zhuǎn)變成本管理思維,構(gòu)建以醫(yī)改為導(dǎo)向的成本核算體系，在醫(yī)保付費(fèi)改革后,F醫(yī)院轉(zhuǎn)變經(jīng)濟(jì)運(yùn)營(yíng)模式,由擴(kuò)大收入為中心轉(zhuǎn)變?yōu)槌杀竟芸貫橹行?提升內(nèi)部運(yùn)營(yíng)效率。在保障醫(yī)療質(zhì)量的同時(shí),建立運(yùn)營(yíng)管理部門,完善運(yùn)營(yíng)管理機(jī)制,協(xié)同預(yù)算、成本、資產(chǎn)等相關(guān)管理崗位,以醫(yī)院整體規(guī)劃計(jì)劃為目標(biāo),運(yùn)用PDCA循環(huán)管理模式,將預(yù)算規(guī)劃、成本管理、資源配置融為一體,將運(yùn)營(yíng)管理嵌入到醫(yī)院現(xiàn)行管理相關(guān)環(huán)節(jié),加強(qiáng)跨部門合作,細(xì)化成本分析層次,提升運(yùn)營(yíng)質(zhì)效,實(shí)現(xiàn)降本增效,為醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展提供戰(zhàn)略決策支撐依據(jù)。

在成本管控方面,依據(jù)醫(yī)院的實(shí)際情況視醫(yī)療服務(wù)的變化及醫(yī)療政策的階段重點(diǎn)任務(wù)實(shí)時(shí)改進(jìn),充分考慮財(cái)政補(bǔ)貼的因素,核算成本時(shí)既能體現(xiàn)對(duì)醫(yī)院公益性的支持,又能從制度層面上鼓勵(lì)那些提供了更多無(wú)補(bǔ)償服務(wù)的項(xiàng)目,深入分析醫(yī)療收費(fèi)項(xiàng)目和價(jià)格成本內(nèi)涵,優(yōu)化服務(wù)流程,提升醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)效。

(四)推進(jìn)醫(yī)院信息化建設(shè)，借助信息化手段是實(shí)現(xiàn)醫(yī)院成本管理的重要保障。F醫(yī)院的綜合運(yùn)營(yíng)管理系統(tǒng)作為運(yùn)營(yíng)管理解決方案的工具支撐,是在醫(yī)院成本核算理論與實(shí)踐的基礎(chǔ)上,結(jié)合醫(yī)保付費(fèi)改革模式下醫(yī)院成本管理的需求,構(gòu)建出的包含全面預(yù)算、成本核算、成本分析與考核的全閉環(huán)管理信息系統(tǒng)。在數(shù)據(jù)呈現(xiàn)環(huán)節(jié),通過(guò)提供面向全院運(yùn)營(yíng)管理全面分析、面向科主任的科室分析和面向職能管理部門的專項(xiàng)分析報(bào)表,方便不同的管理能要根據(jù)自己的職能360度挖掘成本數(shù)據(jù),分析數(shù)據(jù)背后的原因。除此之外,在理論方法、成本報(bào)告、管理模式都提供了全方位的支持。

綜上所述,醫(yī)保付費(fèi)改革是中國(guó)醫(yī)改的必由之路,對(duì)于醫(yī)院來(lái)說(shuō)既是挑戰(zhàn)也是機(jī)遇,在充分促進(jìn)自身管理和經(jīng)濟(jì)管理水平提高的基礎(chǔ)上,充分運(yùn)用人工智能與大數(shù)據(jù)等先進(jìn)技術(shù)手段,將臨床科室與運(yùn)營(yíng)管理部門緊密協(xié)同起來(lái),才能為今后的健康長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展打下扎實(shí)的基礎(chǔ)。

信息來(lái)源：搜狐醫(yī)藥